גיליון שביעי: לחץ דם מקומי: ערבים ויהודים במערכת הבריאות בישראל, גיליון תשיעי: לאומיות ושותפות בישראל: תחביר פוליטי לשני לאומים באזרחות אחת
זכות לבריאות היא זכות אדם בסיסית המעוגנת באמנות בין-לאומיות,[1] ובריאות היא משאב חשוב ביותר לחיי יומיום תקינים ולחברה יוצרת. הצהרת אלמה אטה של ארגון הבריאות העולמי משנת 1978 קראה למדינות החברות לקיים את עקרון השוויון בבריאות ולצמצם את הפערים בבריאות בין מדינות ובתוכן, אולם מרבית המדינות בעולם אינן מצליחות להגיע לשוויון בתחום זה וקיימים פערים בין קבוצות אוכלוסייה שונות.[2] האי-שוויון בבריאות יכול לבוא לידי ביטוי באחד או יותר משלושת המצבים שלהלן: כאשר הזכות הבסיסית איננה מובטחת לפי חוק, כלומר בהיעדר חוק בריאות ממלכתי; כאשר החלוקה של שירותי הבריאות אינה שוויונית; וכאשר מצב הבריאות של קבוצות שונות באוכלוסייה איננו שווה.[3] האי-שוויון בבריאות קשור קשר הדוק לפערים חברתיים-כלכליים, מעמדיים, פוליטיים ומגדריים, שנובעים מהפליה, מחלוקה לא שוויונית של משאבים ומיחסי הכוח בחברה.[4] נמצא שהבריאות הפיזית והנפשית של אוכלוסיות מיעוט בעולם, בהן אוכלוסיות ילידיות, טובה פחות מבריאותה של האוכלוסייה הכללית.[5]
בישראל, חוק ביטוח בריאות ממלכתי משנת 1994 מבוסס על עקרונות של צדק ושוויון, ומערכת הבריאות נחשבת לאחת הטובות בעולם; אך למרות השיפור שחל במדדי הבריאות של כלל האוכלוסייה מקום המדינה ועד היום, עדיין קיימים פערים בבריאות בין קבוצות אוכלוסייה שונות. עיקר הפער הוא בין שתי הקבוצות האתניות הגדולות: האוכלוסייה הפלסטינית והאוכלוסייה היהודית.[6] פער זה מתבטא במדדי בריאות ירודים באוכלוסייה הפלסטינית בהשוואה לאוכלוסייה היהודית: תוחלת חיים נמוכה יותר,[7] תמותת תינוקות גבוהה יותר,[8] שיעור גבוה יותר של תחלואה במחלות כרוניות (כמו סוכרת) ובריאות נפש ירודה.[9] במדדים מסוימים הפער אף גדל: לדוגמה, לפני כשני עשורים הפער בתוחלת החיים בין שתי האוכלוסיות היה שנתיים, וכיום הוא 3.3 שנים.[10] להלן אנסה לעמוד על הגורמים העיקריים לאי-שוויון בבריאות בין יהודים לפלסטינים אזרחי ישראל, מתוך הישענות על הספרות המקצועית ועל מקורות תומכים.
שורשיו של האי-שוויון במערכת הבריאות נטועים בראשית ימיה של מדינת ישראל. באותם ימים הצרכים הבריאותיים של הפלסטינים אזרחי ישראל נדחקו לקרן זווית לנוכח צורכיהם העצומים והמורכבים של המהגרים היהודים הרבים שהגיעו לארץ.[11] צורכי היהודים טופלו במסגרת קופות החולים, שפעלו כבר בימי המנדט הבריטי. בתקופת המנדט האוכלוסייה הפלסטינית הייתה רוב מוחלט בארץ, והיא קיבלה שירותי בריאות משני סוגים: שירותי בריאות מודרניים, שניתנו בעיקר מידי רופאים פרטיים, שהיו מעטים מאוד באותה העת; ושירותים מידי מטפלים מסורתיים, שהיו נפוצים יותר.[12] לאחר קום המדינה הוחמצה האפשרות לבנות מערכת בריאות שוויונית, כיוון שמערך שירותי הבריאות למיעוטים פעל מתוך תיאום מלא עם הממשל הצבאי. כזכור, האוכלוסייה הפלסטינית בישראל הייתה נתונה לממשל צבאי במשך כ-18 שנה, מ-1948 עד 1966. משום כך, שירותי הבריאות באוכלוסייה זו פיגרו הרבה אחר שירותי הבריאות באוכלוסייה היהודית. עם ביטול הממשל הצבאי וכניסת הפלסטינים אזרחי ישראל לשוק העבודה החלה גם האוכלוסייה הפלסטינית ליהנות משירותי הבריאות של קופות החולים, בעיקר חברי ההסתדרות הכללית ומשפחותיהם, שהיו מבוטחים באמצעות מעסיקיהם או מקורבים למפלגות השלטון.[13] במציאות זו, כרבע מהאוכלוסייה הפלסטינית נותרה ללא כיסוי ביטוחי בריאותי כלשהו,[14] והמשאבים שהושקעו בפיתוח שירותי בריאות ביישובים הערביים היו מצומצמים יחסית לאלה שהושקעו ביישובים היהודיים.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי משנת 1994 אמנם שינה מצב זה והבטיח שכל תושב יוכל ליהנות מסל שירותים בסיסי,[15] אולם מאחר שהחוק אוניברסלי, הוא לא תמיד נתן את הדעת על בעיות הבריאות הייחודיות לחברה הערבית, וכך גם מדיניות משרד הבריאות. כמו כן, אף ששיעור הפלסטינים אזרחי ישראל העובדים במקצועות הסיעוד והרפואה במסגרת משרד הבריאות גבוה יחסית לשיעור הפלסטינים המועסקים במשרדי ממשלה אחרים (כ-10% לעומת 6%), ייצוגם בעמדות בכירות בהנהלת משרד הבריאות נמוך ביותר, גם אם יש כמה פלסטינים אזרחי ישראל בעמדות בכירות בהנהלות מחוזיות, בייחוד במחוז הצפון.[16] גם בהנהלות הראשיות של קופות החולים ייצוג הפלסטינים אזרחי ישראל נמוך ביותר.[17]
אמנם, הטענה שישנה א-פוליטיזציה של תחום הבריאות ושמדובר בתחום אוניברסלי נטול פוליטיקה של כוח זוכה לחיזוק לנוכח שילובם של עובדים פלסטינים במערכת הבריאות. אך טענה זו גם עודדה מדיניות של הזנחת האזרחים הפלסטינים, משום שבמשך שנים משרד הבריאות התעלם מן הפערים בבריאות בין אזרחים פלסטינים ליהודים, אף על פי שפערים אלה הצטיירו בבירור מנתונים שהוצגו בפרסומי המשרד. בעקבות זאת לא היה ניסיון לצמצם את הפערים,[18] להוציא מקרים נקודתיים כמו התוכנית לצמצום תמותת תינוקות בדרום הארץ, שהצלחתה מוטלת בספק.[19]
לפי הדוח האחרון של משרד הבריאות בנושא האי-שוויון, כיום יש הכרה מסוימת בפערים בין האוכלוסייה הפלסטינית לאוכלוסייה היהודית בישראל, אולם ככל הידוע אין ננקטת מדיניות של הפליה מתקנת באוכלוסייה הפלסטינית – ולעומת זאת ננקטת מדיניות כזאת באוכלוסיות מוחלשות אחרות, למשל בקרב יוצאי אתיופיה.[20] דוגמה בולטת היא מניעת עישון: שיעור המעשנים בקרב גברים פלסטינים אזרחי ישראל גבוה מאוד בהשוואה לשיעורם בקרב גברים יהודים (כ-43% לעומת כ-20%).[21] מחקרים הצביעו על קשר ישיר בין עישון לבין תחלואה בסרטן הריאות, אולם עד כה לא ננקטו פעולות מניעה ולא גובשו תוכניות ייחודיות לצמצום היקף העישון בקרב גברים פלסטינים, כפי שנעשה בהצלחה זה שנים במגזרים מסוימים, כמו הצבא.[22]
נוסף על כך, ישנה בעיה כרונית של נגישות וזמינות של שירותי בריאות בקרב אזרחי ישראל הפלסטינים, הקשורה לחלוקה לא שוויונית של שירותי הבריאות בין המרכז לפריפריה. לפי דוח של משרד הבריאות, שירותי הבריאות בפריפריה נחותים משירותי הבריאות במרכז;[23] והיות שמרבית הפלסטינים אזרחי ישראל מתגוררים בפריפריה, בעיקר באזור הצפון, יש סיכוי גבוה שיסבלו ממחסור בשירותי בריאות. השיוך האתני (הלאום) של המטופלים במסגרת שירותי הבריאות בקהילה אינו מצוין בתיק הרפואי, ולכן קשה להשוות בין רמת השירותים שמקבלים האזרחים הפלסטינים לרמת השירותים שמקבלים האזרחים היהודים, ועקב כך קשה לגבש מדיניות מתקנת לטיפול בפערים. ואולם, מחקר שנערך לפני יותר מעשור קבע שאיכות שירותי הבריאות הניתנים לאוכלוסייה הערבית, במיוחד באזור הצפון, נופלת מאיכות השירותים הניתנים לאוכלוסייה היהודית.[24] יצוין כי מדינות רבות, בהן מרבית מדינות האיחוד האירופי, נוהגות לציין בתיק הרפואי את המוצא האתני של המטופל ומשתמשות בנתון כבסיס לתכנון אסטרטגי של שירותי בריאות שוויוניים.[25]
מגמת ההפרטה ההולכת וגוברת בשנים האחרונות מכרסמת בעקרון השוויון שעליו מושתת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. בעקבותיה עלתה ההוצאה הפרטית על בריאות, ונפגעה הנגישות הכלכלית לשירותי בריאות של קבוצות אוכלוסייה חלשות, ובכללן הפלסטינים אזרחי ישראל.[26] שיעור העוני במשפחות הפלסטיניות מגיע לכ-50% (לעומת 14% במשפחות יהודיות),[27] ומחקרים דיווחו על הימנעות מצריכת שירותי בריאות מסוימים ומרכישת תרופות חיוניות על רקע מצוקה כלכלית בקרב הפלסטינים אזרחי ישראל.
לפי דוח של ארגון הבריאות העולמי משנת 2008 בנושא צמצום האי-שוויון בבריאות, מערכת הבריאות היא רק אחד הגורמים המשפיעים על מצב הבריאות.[28] יש חשיבות רבה גם לגורמים אחרים, כמו חינוך והשכלה, תעסוקה, עבודה, רווחה, תחבורה, דיור ושירותים חברתיים. הפליה רבת שנים כלפי הפלסטינים אזרחי ישראל [29] ושילוב לא שוויוני שלהם בכלכלה הביאו לצמיחה כלכלית איטית ואף להידרדרות במצב הכלכלי של אוכלוסייה זו, וזהו גורם מסביר חשוב לפערים בבריאות בין שתי האוכלוסיות.[30] אירועים קשים שחוו הפלסטינים – הנכבה של 1948, עקירה של אנשים מאדמותיהם ובתיהם,[31] ומדיניות של הפקעת אדמות והריסת בתים[32] – פגעו באמונם במוסדות הממשלה. כמו כן, לאורך השנים השתנו תפיסת הבריאות שלהם ואורחות חייהם: הללו הפכו למערביים יותר ולא בהכרח בריאים. לדוגמה, אורח חיים יושבני וחוסר פעילות גופנית, בייחוד בקרב נשים, נמצאו קשורים להשמנת יתר.[33]
בעיה נוספת וחשובה לא פחות היא שהבריאות בקרב הפלסטינים אזרחי ישראל איננה נמצאת במקום גבוה בסדר העדיפויות של קובעי המדיניות בישראל בכלל ובחברה הפלסטינית בפרט. הסכסוך הישראלי–פלסטיני, מעמדה הפוליטי הנחות של החברה הפלסטינית ובעיות כלכליות וחברתיות – בעיקר אלימות, עוני ואבטלה, בייחוד בקרב צעירים – כל אלה מושכים את עיקר תשומת הלב, ונושאים כמו דאגה למצב הבריאות ומניעת מחלות נזנחים. מעייניה של החברה הפלסטינית בישראל נתונים להישרדות ולהתמודדות יומיומית עם מדיניות ממשלתית גזענית לעיתים, שפוגעת בזכויותיהם. לגזענות עצמה יש השלכות קשות על מצב הבריאות: לדוגמה, מדיניות של הרס בתים מותירה משפחות ללא קורת גג וחושפת אותן לסכנות בריאותיות.[34] אך גם מדיניות של מיגור עוני הנעדרת התייחסות מיוחדת לחברה הפלסטינית עלולה להעצים את הפערים בין האוכלוסיות. הבעיות האלה הסיטו את תשומת הלב מנושא הבריאות, גם בקרב מנהיגות החברה הפלסטינית. ואכן, בשום מסמך ממסמכי החזון העתידי לערבים הפלסטינים בישראל לא הייתה התייחסות רצינית לנושא הבריאות. כמו כן, מספר העמותות והארגונים האזרחיים הפועלים בתחום הבריאות בחברה הפלסטינית מצומצם לעומת מספר העמותות העוסקות בנושאים חברתיים אחרים, וכך גם הפעילות הקהילתית בתחום.
המלצות
כדי שיחול שינוי מהותי במצבה הבריאותי של האוכלוסייה הפלסטינית בישראל דרושה תפנית בשני מישורים עיקריים. במישור של מערכת הבריאות, יש להכיר בפערים האתניים בין פלסטינים ליהודים בכל הנוגע לבריאות ולשירותי בריאות ולפעול לצמצומם. חשוב לבדוק את מערך שירותי הבריאות ואופן הספקתם על ידי קופות החולים ולפעול לתיקון הפערים בתחום זה, ולשם כך נדרשת שקיפות של פעילות הקופות. הספקת שירותי בריאות מותאמים לחברה הפלסטינית – הן מבחינה תרבותית הן מבחינת השפה – צריכה להיות אחד העקרונות החשובים במערכת הבריאות. נוסף על כך, שילוב פלסטינים אזרחי ישראל בעמדות בכירות במשרד הבריאות ובמערכת הבריאות צריך להיות חלק מתכנון אסטרטגי ארוך טווח לצמצום הפערים. יתרה מזו, חשוב לנקוט מדיניות של הפליה מתקנת ולהקצות תקציבים ייחודיים לסגירת פערים בתחומים כמו תמותת תינוקות, עישון בקרב גברים, השמנת יתר בקרב נשים, סוכרת, תאונות בקרב ילדים, בריאות הנפש ואלימות במשפחה.
כמו כן יש לפעול לניטור ולמיגור של הגזענות וההפליה במערכת הבריאות באמצעות הקמת גופים מיוחדים שיהיו מופקדים על כך ברמה המחוזית, ברמה הקהילתית ובבתי החולים. מדינות אחרות, שבהן הוקמו אגפים מיוחדים לעיסוק בבריאות של קבוצות מיעוט, עשויות לשמש לכך דוגמה. כך למשל המכונים הלאומיים לבריאות (NIH) בארצות הברית ושירות הבריאות הלאומי (NSH) באנגליה. צעד כזה מחייב הכשרה של כוח אדם ייחודי לטיפול בחברה הפלסטינית, ובעיקר הכשרה של מקדמי בריאות. אסטרטגיה זו תתאפשר כאשר המוצא והלאום יצוינו בתיק הרפואי, כפי שמקובל כאמור בכמה ממדינות המערב. הרישום במדינות אלו מאפשר ניטור של פערים אתניים בבריאות והקצאת תקציבים מתאימים למחקר ולתכנון בנושא.
במישור של החברה הפלסטינית עצמה, יש להקים צוות מקצועי אשר יפעל לזיהוי סוגיות בריאות בוערות ויעביר אותן לטיפולם של מנהיגי החברה – חברי כנסת, מפלגות וראשי רשויות בשלטון המקומי. הצוות יכול לפעול בשיתוף פעולה עם בכירים במערכת הבריאות, ולהפעיל לחץ על קובעי מדיניות בממשלה, במשרד הבריאות ובמשרדים משיקים. שינוי במדיניות הממשלה כלפי האזרחים הפלסטינים והתייחסות אליהם כאל אזרחים שווי זכויות עשויים לשפר את מעמדה הפוליטי של אוכלוסייה זו ולהביא לצמצום האי-שוויון החברתי-כלכלי, ובתוך כך לצמצום האי-שוויון בבריאות בין שתי האוכלוסיות.
[1] ההכרזה לכל באי עולם בדבר זכויות האדם, שהתקבלה בעצרת הכללית של האו"ם ב-10 בדצמבר 1948; הצהרת אלמה אטה (Alma-Ata) מ-1978, שאומצה בידי המדינות החברות בארגון הבריאות העולמי; אמנת אוטווה לקידום הבריאות, שנחתמה ב-1986 בכנס של ארגון הבריאות העולמי.
[2] Michael Marmot, Carol D. Ryff, Larry L. Bumpass, Martin Shiply and Nadine F. Marks, “Social Inequalities in Health: Next Questions and Converging Evidence,” Social Science and Medicine 44 (1997), pp. 901–910
[3] יהודית שובל ועפרה אנסון, העיקר הבריאות: מבנה חברתי ובריאות בישראל, ירושלים: מאגנס, 2000.
[4] David R. Williams, “Race, Socioeconomic Status, and Health: The Added Effects of Racism and Discrimination,” Annals of the New York Academy of Sciences 896 (1999), pp. 173–188; Laia Becares, James Nazroo and Mai Stafford, “The Buffering Effects of Ethnic Density on Experienced Racism and Health,” Health & Place 15, 3 (2009), pp. 670–678; Signe S. Jervelund and Allan Krasnik, “Poorer Self-Perceived Health among Migrants and Ethnic Minorities versus the Majority Population in Europe: A Systematic Review,” International Journal of Public Health 55, 5 (2010), pp. 357–371; Jennifer S. Mindell, Craig S. Knott, Linda Ng Fat, Marilyn A. Roth, Orly Manor, Varda Soskolne and Nihaya Daoud, “Explanatory Factors for Health Inequalities across Different Ethnic and Gender Groups: Data from a National Survey in England,” Journal of Epidemiology and Community Health 68, 12 (2014), pp. 1133–1144
[5] Andrea E. Bombak and Sharon G. Bruce, “Self-Rated Health and Ethnicity: Focus on Indigenous Populations,” International Journal of Circumpolar Health 71, 1 (2012)
[6] Nihaya Daoud, “Explanatory Pathways to Socio-Economic Inequalities in Health among the Arabs in Israel,” Ph.D. dissertation, Hebrew University of Jerusalem, 2007
[7] Ameed Saabneh, “Arab-Jewish Gap in Life Expectancy in Israel,” European Journal of Public Health 26, 3 (2016), pp. 433–438; Wasef Na'amnih, Khitam Muhsen, Jalal Tarabeia, Ameed Saabneh and Manfred S. Green, “Trends in the Gap in Life Expectancy between Arabs and Jews in Israel between 1975 and 2004,” International Journal of Epidemiology 39, 5 (2010), pp. 1324–1332
[8] המרכז הלאומי לבקרת מחלות, מצב הבריאות בישראל 2010, תל השומר: המרכז הלאומי לבקרת מחלות, 2011.
[9] שם.
[10] הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, "תוחלת חיים בישראל 2014" (הודעה לתקשורת).
[11] שובל ואנסון (לעיל הערה 3).
[12] Nira Reiss, The Health Care of Arabs in Israel, Boulder, Colo.: Westview Press, 1991
[13] שם.
[14] Mark Farfel, Bruce Rosen, Ayeleth Berg and Revital Gross, Arabs' and Jews' Perceptions and Use of the Health System Following Implementation of the National Health Insurance Law: Findings from a Survey of the General Population, Jerusalem: JDC-Brookdale, 1997
[15] שם.
[16] רן רזניק, שילוב הערבים אזרחי ישראל במערכת הבריאות: סיפור הצלחה?, יוזמות קרן אברהם, 2011.
[17] שם.
[18] המרכז הלאומי לבקרת מחלות (לעיל הערה 9); ליאון אפשטיין, רחל גולדווג, שורוק אסמעיל, מרים גרינשטיין וברוך רוזן, צמצום אי-השוויון ואי-הצדק בבריאות בישראל: לקראת מדיניות לאומית ותכנית פעולה, מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, 2006.
[19] כך לפי שיחה אישית עם מנהלת התוכנית.
[20] אמה אברבוך ושלומית אבני, אי-שוויון בבריאות וההתמודדות עמו, מנהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות, 2015.
[21] חיים גבע הספיל, דו"ח שר הבריאות על העישון בישראל 2015, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, 2016.
[22] שם.
[23] אברבוך ואבני (לעיל הערה 20).
[24] אפשטיין ואחרים (לעיל הערה 18).
[25] European Union Agency for Fundamental Rights, Inequalities and Multiple Discrimination in Access to and Quality of Healthcare, Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2013
[26] Dani Filc, “Circles of Exclusion: Obstacles in Access to Health Care Services in Israel,” International Journal of Health Services 40, 4 (2010), pp. 699–717
[27] שלמה סבירסקי, אתי קונור-אטיאס ואריאן אופיר, תמונת מצב חברתית 2013, מרכז אדוה, 2014.
[28] Michael Marmot, Sharon Friel, Ruth Bell, Tanja A. J. Houweling and Sebastian Taylor, “Closing the Gap in a Generation: Health Equity through Action on the Social Determinants of Health,” The Lancet 372, 9650 (2008), pp. 1661–1669
[29] סבירסקי ואחרים (לעיל הערה 27).
[30] Nihaya Daoud, Varda Soskolne, Jennifer Mindell, Marilyn Roth and Orly Manor, “Ethnic Inequalities in Health in Israel: The Contribution of Socio-Economic Position” (forthcoming)
[31] Nihaya Daoud, Ketan Shankardass, Patricia O'Campo, Kim Anderson and Ayman K. Agbaria, “Internal Displacement and Health among the Palestinian Minority in Israel,” Social Science & Medicine 74, 8 (2012), pp. 1163–1171
[32] Nihaya Daoud and Yousef Jabareen, “Increased Depressive Symptoms among Arab Bedouin Women Under Threat of House Demolition in Southern Israel,” Health and Human Rights 16, 1 (2014), pp. 179–191
[33] Ofra Kalter-Leibovici et al., “High Rates of Obesity and Diabetes among Israeli Arabs: Preliminary Results of the Hadera District Study,” paper presented at the American Diabetes Association 63rd Scientific Sessions, New Orleans, June 13–17, 2003
[34] דאוד וג'בארין (לעיל הערה 32).[/vc_column_text][/vc_column][vc_column width="1/4"][our_team style="vertical" heading="ד״ר ניהאיה דאוד" image="1019"]מרצה בכירה במחלקה לבריאות הציבור, יו"ר המסלול לקידום בריאות ויו"ר ועדת האתיקה בפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב
